استبيان لطلب التسعيرة الخاصة بالتامين على السفر

الصفة(*)

Veuillez introduire votre civilité

الإسم (*)

* هذا الحقل مطلوب

اللقب (*)

* هذا الحقل مطلوب

تاريخ الولادة

* هذا الحقل مطلوب

العنوان(*)

* هذا الحقل مطلوب

الترقيم البريدي

* هذا الحقل مطلوب

البريد الإلكتروني(*)

* هذا الحقل مطلوب

الهاتف(*)

* هذا الحقل مطلوب

مدة الإقامة(*)

* هذا الحقل مطلوب

نوع العقد(*)

فرديعائليمجموعة

* هذا الحقل مطلوب

عدد المؤمنين

* هذا الحقل مطلوب

رمز الحماية(*)

* هذا الحقل مطلوب

(*)

أقر صراحةً بتجميع ومعالجة البيانات الشخصية من قبل شركة تامينات "ستار" بموجب هذا النموذج والتي تعد إلزامية لمعالجة مطلبي.

ce champ est obligatoire